我的几个常用咳嗽方子（3）
年3月29日
第三方：小青龙汤
作者：范怨武
昨天的文章，本来打算今天发的，结果还是觉得忍不住，写完就发了，日期都忘了修改。为了保证今天有文章发，不得不加班加点再写一篇。今天写的是小青龙汤，每当看到这个方子，就想起了自己的两次咳喘经历，至今历历在目。
我的自治最远的那一次，是年，咳了两个多月，都无法上楼，走几步，稍快一点就咳嗽，大口大口地吐泡沫痰，晚上整个宿舍都被我吵得没法睡，半夜还咳吐了，最后发现这病扛不好，只好找附院的老教授开了药才治好。开的什么方子己经想不起来了，只记得里面有一味清半夏。
最近的一次，是年春，也就是前年，一开始，我是吹了风后发烧。自己冲了一勺桂枝汤颗粒剂，当晚发了一身汗就好了。
第二天，吃了个猕猴桃，从此开始，一发不可收拾地咳嗽，中间，我还吃了几次水果，喝了不少益力多，结果越咳越严重。就给自己开了止嗽散，结果嘛用没有，还是不停地咳。那时我对忌口认识不够深刻，晚上还跑去跟朋友吃饭喝酒。这一作，就把小病作大了。
各种止咳药吃上（虽然天天给别人开中药，但我这个人比较懒，不愿意煲中药），最后同事推荐了一款中成药，就是通宣理肺片，我吃上后，总算缓解一点，我见有效，就连吃了一周，最后，出现了一个奇怪的症状，平时好好的不会咳，但是一躺下，气管就痒得不得了，马上咳个不停，上班不能午休，下班不能睡觉。
最惨的时候，就是晚上只能斜躺着睡，哪里还有睡眠质量？
连续几天没有睡觉，人都快崩溃了。
当时我对小青龙汤，没有那么深刻的认识啊！就打电话问我以前广州的同事，有没有什么办法，她说是气道高敏反应——说白了，再严重就要变成哮喘了。
吓死我了。
最后我想起了当年治疗我外甥女的经历，再想想，还是勤快点喝药吧！
就连夜到楼下，抓了一剂小青龙汤，药店老板看我才抓一剂，量还这么小，一脸不乐意，我不好意思，就又多买了两盒通宣理肺片，这才给我抓了。
回去熬了一碗药，喝下去。
说真的，不是夸张，半个小时内，能感觉到气管里那个痒感，一点一点的消失，那点咝咝的痰饮也慢慢没有了。
纠缠我一个多月的咳嗽，终于开始向好的方面转变了。
后来我再喝了两剂，再注意饮食，又买了瓶参茯白术丸，调理了半个月才完全好了。
以下是名家经验
刘渡舟刘老乃经方派大家，其用经方治疗各种疑难病症多有心得，此篇就刘老用小青龙汤治疗咳喘的主要内容做一介绍。
一、方药组成与用法
组成：麻黄9，桂枝10，干姜9，五味子9，细辛6，半夏14，白芍9，炙甘草10。用法：水煎服，每日1剂，分早、晚服。功用：温肺散寒，止咳平喘。适应证：寒饮咳喘。气喘憋闷，咳吐稀白痰，夜间加重，甚则不能平卧，背部寒冷。加减法：关于小青龙汤的加减法用药，仲景已有较为详细的描述。但就刘老用药经验而言，多在原方中加入茯苓、杏仁、射干等药，以增加强疗效。
二、运用本方的几个关键环节
本方为辛烈发汗之峻剂，用之不当每有伐阴动阳之弊，反使病情加重，因此剂老提出，运用本方须抓住以下几个主要环节，这十分关键。（1）须辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两目周围有黑圈圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑”。（2）须辨咳喘：可见几种情况，或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚则加重。（3）须辨痰涎：肺寒金冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水，或吐痰为蛋清状，触舌觉凉。（4）须辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。（5）须辨脉象：寒饮之邪，其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧，若病久日深，寒饮内伏，其脉则多见沉。（6）须辨兼证：水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。以上六个辨证环节是正确使用小青龙汤的客观标准，但这六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤了。
矢数道明应用
心下和胸中寒凝水饮，引起气之上冲；因有表热，其水气上犯或出于表，故本方用于咳嗽、咯痰喘息、浮肿等。
本方主要应用于发热和喘咳。如感冒、流行性感冒、支气管炎、肺炎、湿性肋膜炎、无热性水气上冲之支气管喘息、支气管扩张、肺气肿、百日咳、肋间神经痛、水气发于体表之急性与慢性肾炎、肾病、结膜炎、泪囊炎、湿疹、水疱、浮肿、腹水、关节炎积水、心下有水气之胃酸过多症、留饮症、唾液过多症；以及化脓性上颚窦炎、肥厚性鼻炎、变态反应性鼻炎、喷嚏频发症等。
目标
心下有水饮，表邪未解，受水饮之扰，因而出现诸症。以表热与喘咳并见或无热喘咳，浮肿、涎沫分泌过多等有溢饮之症为目标，同时，并有喘鸣与呼吸困难，咳嗽，吐泡沫样痰，容易咯出，心下部抵抗逐渐增强，腹部比较软，多有尿量减少，常诉背部发冷者。
脉浮弱或浮弱数，不只用于支气管喘息发作时，平时常服可不致发病。然而，瘦弱贫血，腹部软弱而无食欲，手足冷而脉微弱者，不用麻黄剂为宜。
随后，我往同行的群里说起，今天要写一篇关于小青龙汤的文章，你们谁有相关经验，分享一下呗？没想到，引起了热烈的讨论：
以下是同道的脑洞
成都李爽通常我对小青龙的理解，是天雷勾动地火，哦不，是外寒激动内饮。内饮是基础，外寒是发作条件。因经，很多时候，我先留意有没有外感症状，就是说，有没有着凉，有没有激发饮邪发作的条件，如果有，我才敢用这个方子。这就是为什么后期我自己的咳喘没有去用小青龙汤，因为我的发烧己经退了，没有外邪了。
但是成都的李爽大夫不这么认为，他应用的指征，更加的单刀直入——背恶寒、脉紧。给了我很大的启发。
厦门幕少艾这一聊开，除了外寒要注意外，其实内饮是不可忽视的，可是如何判断有没有内饮？这个很多人都没有掌握到窍门，来自厦门的某名不愿意透露真实姓名却拥有很高水平的幕少艾网友，又曝了一个脑洞出来，说是体位变换时发作，是饮邪的一个判断指征。我平时只留意到变换体位而咳喘这一指征，但，有更细致的地方，就是鼻子这一孔窍的变化，左侧睡久了左鼻孔塞，右侧睡久了右鼻孔塞，总是单侧鼻塞，这是见微知著的一个方法，由小见大，细节决定疗效。
饮邪的存在，也可以由饮食来推断，像我那次，就是因为在感冒期间，喝了太多的水，身体阳气不够，化不了这些喝进去的水，就成了饮邪。还有，吃的太多的水果、生瓜，以及每天的茶水、咖啡，如果平素就是畏寒怕冷阳气衰弱的人，一样化不了这些东西的水份，最后变成了饮邪。不发作还好，一发作，必然咳喘。
只是，我对饮邪的理解，还停留在肺部、胸膜腔、心包膜，而高手们，都用到全身去了：比如小儿的睾丸鞘膜积液。鞘膜积液的治疗，其实并没有那么容易，我常学习何老的一些经验。这里也算是一个参考。
武汉田应旭你以为讨论就这样结束了吗？
武汉的田应旭大夫，虽然人现在还在东北读研，但是临床水平己非昨日吴下阿蒙了。对于小青龙，他也打开了脑洞，这个启发，在临床上算是给我开了一扇大门了。
人的思维，总是容易被自己的骄傲束缚，可是小田，哦不，我应该叫一声田兄，他给了我一锤子，达者为先啊。
我怎么就没有想到，水饮最后也可以导致瘀血呢？
不过后面再想想，呛咳，是会损伤气道的，难免就会产生瘀血，瘀血最后反过头来，因瘀而气停而津停而化为饮邪——步步为营、环环相扣啊。医道，真是其进越深，其景越美！
讨论意犹未尽，但是时间有限，精力有限，还有其他很多同行也在发言，我截个图就费了一个小时，再截下去，我就不用吃饭了。
发散思维这一点，就先到这吧！
下面，我觉得还有点东西想讲，是关于水饮痰湿的理解！这四个字，是四个概念，很多人不太在意去区分，因为四个东西都是津液代表失常的病理产物。
以下是我的脑洞
教材是这么说的，水湿痰饮是机体水液代谢障碍所形成的病理产物。这种病理产物一经形成便作为一种新的致病因素作用于机体，导致脏腑功能失调继而引起各种复杂的病理变化。
水湿痰饮同源而异流，分之为四，合则之一，他们都是人体的津液在输布和排泄过程中发生障碍，停留于体内而形成的病理产物。一般认为湿聚为水，积水为饮，饮凝成痰，因而就形质而言，稠浊者为痰，清稀者为饮，更清者为水，而湿乃水液弥散浸渍于人体组织中的状态，其形质不如痰饮和水明显。由于水湿痰饮均为津液在体内停滞而成，因而许多情况下水、湿、痰、饮并不能截然分开，故常常统称“水湿”、“水饮”、“痰湿”、“痰饮”等等。
以上这些，我在《我的痰湿观》里，也有相对比较深入的论述，但是今天就这个小青龙汤来讲，我又有了新的理解，那就是不能太混用了，一定要区分好四者，要不然，临床上，一定会吃大苦头。
我讲得不好不要笑湿
这个是弥漫性质的，全身性的不舒爽，就是干什么都粘粘腻腻不爽利，皮肤油、头发油、口腔粘腻，头重，人易犯睏，天气湿时，身上关节就酸，舌苔大多白腻，大便后大多马桶一次冲不干净。
这类人，适用什么方子居多？可以翻翻方剂学，三仁汤、藿朴夏苓汤、藿香正气散、甘露消毒丹、达原饮等，都是超级好用的方子。
但这些，都是祛除己成定局的湿，有没有想过，湿的产生，其实更多的时候，是因为脾的力量不够强大？或者说，我们平时的饮食习惯，打压了脾的力量，比如你吃寒凉冷饮，好吃瓜果生冷？所以上面的几个方子用后，我觉得不如再用用大剂量的肾着汤，来运脾化湿，以大剂量的白术先行，它有润有补有化，合上茯苓干姜，温化水湿，是很好的路子，这是从来源上截断湿邪。
水
湿聚为水，多见什么样的情况？就是水肿多见，面目的浮肿，下肢的浮肿，腹部的水肿。这类问题我的经验并不是算很多。
就我的经验而言，我觉得化水的话，茯苓是个关键药，但是光茯苓不够的，水是阴邪，是要阳气来化的。所以，最后，是苓桂剂、苓附剂、苓姜剂，比较好用。这只是局限于我个人的微小经验。你要说麻黄也是一个关键药，没错，我还要补充的，就是麻黄这味利水药，这个越婢汤，就是很好的治肾炎水肿的方子。
饮
积水为饮，这个就是在前面谈过了。它不像湿邪那样全身弥漫，也不像水邪那么肿胀明显到肉眼可观，它可能在身上任何一个地方停留。但是它有个特点（不是决绝存在的特点），就是随体位变化而发生症状的改变，还有一个特点（也非绝对），就是局部怕冷，比如有的人背部冷怕、手足怕冷、小腹怕冷、偏头痛（一边头怕冷）等等，这些都可能是有饮邪的存在。
今天聊到小青龙汤，那么不得不说说，其中针对饮邪的药组——干姜细辛五味子，这三个药，是祛饮的霸王级特效药。
这个药组，我合用过很多地方，比如合进桂枝加厚朴杏子汤、合进达原饮、合进附子汤等等。发现这个组合，真心是没得说了。
痰
这个痰，除了我们咳出来的可见痰外，很多时候，是以身上的肿块为见，比如乳腺增生、颈侧淋巴结肿大、甲状腺结节、多囊卵巢、皮下脂肪瘤、纤维瘤、肠系膜淋巴结肿大等等，都可以视为痰邪的存在。
一般对付这种，半夏、贝母，是核心药了。经典的用药，二陈汤、消瘰丸之流，但这类病，其实并不好治。要多加风药与温阳药，这样化起来，就快了。但也要好长一段时间，长达数月甚至以年计数，同时，饮食作息要非常严格配合，可以说是清修了。
笑我也要讲，再分析一下小青龙汤最初我对小青龙汤的用法，就是照刘老的标准，很具有普适性。后来，自己也开始慢慢去加深捉摸它的规律。
针对它的病机，是外寒激动内饮。根据病机，我分成三个药组。
外寒——麻黄、桂枝、白芍、甘草——其实可以看成桂枝汤加麻黄，祛寒之中带着补虚调营卫，毕竟水饮的产生前提大多带有脾胃的虚弱。
内饮——干姜、细辛、五味子——这个没得说了，我也不知道怎么说，反正这三个药就是能化饮。
饮凝成痰——半夏——饮邪与痰，很难截然分开，必须兼顾到痰的存在，于是用了半夏。
一个人咳嗽，不外乎就是有东西在不停地刺激气管，气管一痒，就咳嗽了。风寒可以刺激，痰饮可以刺激，只要解除了这些刺激因素，咳嗽自然就停。
在这里，我不得不再讲一个方子，那就是射干麻黄汤。
它的组成：麻黄、射干、紫苑、冬花、半夏、生姜、细辛、五味子、大枣
去了桂枝、白芍、甘草，干姜易生姜（临床上，我还是用干姜多），加了射干、紫苑、冬花、大枣（大枣，我一般都没有加进去）。
有什么感觉？就是饮转化为痰的成份更多了，气管的分泌更加多了，出现了很重的痰鸣音湿啰音。于是，加重了祛痰药的味数。
但是如果还有外寒存在，个人认为，两方合用是很不错的。
带有肾虚的患者，门纯德老先生说，怕拔肾根，可以加点附子，而廖厚泽老前辈也有相同的观点，不过廖老加的是熟地。
今天文章就写到这里，这篇太耗脑力了，歇两天再写其他的方子。
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范大夫出诊时间地址以及个人简介
声明：请外地患者不要冲动来找我
年初的文章拿来发，因咳嗽又多了
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