本医院麻醉科成怀文医师讲解。
反流与误吸
以下为文字版：
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饱胃与反流误吸
医院麻醉科
成怀文
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饱胃与反流误吸
l饱胃患者的定义，达到禁食要求未必就是空腹患者
1.饱胃患者的麻醉风险：反流误吸所致的气道梗阻和继发性肺炎（Mendelsonson综合征）
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一、反流误吸的危险因素
l易致反流与误吸的三个方面的危险因素：
l
l1.胃内容物增多
l2.增加反流的倾向
l3.喉功能不全
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A胃内容物增多
l胃排空延迟
l胃液分泌增多
l过饱
l没有禁食
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B增加反流的倾向
l食管下端括约肌张力低下
l胃-食管反流
l食管狭窄/食管癌
l食管内压性失弛症
l高龄病人
l糖尿病性自主神经病(胃轻瘫)
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C喉功能不全
l头部创伤、脑梗塞/出血、帕金森氏病、神经肌肉疾病、大脑性麻痹、颅脑神经病、球麻痹等CNS疾病
l多发性硬化
l创伤、灼伤
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麻醉过程中易于引起呕吐或反流的几种情况
l（1）麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使胸内压明显下降；同时受头低位的重力影响；
l（2）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道张力下降；
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l（3）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括约肌机能丧失。
l（4）病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约肌的机能。
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l（5）胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于引起误吸。
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l（6）药物对食管括约肌功能的影响，如抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵对括约肌的松弛作用；吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力；琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流。
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返流、误吸的高发人群
l饱胃的病人以及口咽部或胃内大量出血的病人，胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误吸。临产的孕妇和小儿也都是返流、误吸的高发人群。
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孕妇倾向于发生反流、误吸的因素：
l（1）传统习惯上临产孕妇多不限制进食，甚至鼓励多进食才有力气分娩，以至决定手术时孕妇仍处于“满胃”；
l（2）精神焦虑、失眠和疼痛使胃排空时间显著延缓；
l（3）增大的子宫使腹内压和胃内压增高；
l（4）胎盘可能是产生促胃酸激素（gastrin）的场所，促使胃液容量增多（25ml）和pH的下降（pH2.5）。
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二、反流误吸的病理生理
l功能性括约肌
l食管下端括约肌（LES）：
l静息压13.6-20.8mmHg；屏障压5-10mmHg
l食管上端括约肌（UES）：咽部肌肉的作用
l除氯胺酮外，大多数麻醉药可降低其张力
l保护性气道反射：麻醉引起的气道反射抑制可持续至恢复期，拔管后2-8小时。
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误吸的后果
lA、与颗粒有关的并发症：急性气道梗阻
l立即清除异物,吸氧,插管,防止进一步误吸
lB、与酸度有关的并发症
l误吸的临界pH值2.5，临界误吸容量0.4ml/kg，有争议。
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胃酸误吸后的病理过程
l1.即刻的组织损伤：化学性烧伤5秒蔓延至肺泡，15秒胃酸被中和，6小时内表层细胞脱落，3天再生，7天恢复
l误吸4小时肺泡2型细胞变性，肺通透性增加，肺水增加
l2.继发的炎症反应：炎性因子的大量释放促发炎症反应。
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lC、与细菌有关的并发症：厌氧菌为主，术后肺部感染约34%系误吸胃内容物和口咽部分泌物所致。
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三、误吸的临床表现
l1.急性呼吸道梗阻
l2.Mendelson综合症
l3.吸入性肺不张
l4.吸入性肺炎
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1.急性呼吸道梗阻
l无论固体或液体的胃内容物，均可引起气道机械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血症。如果当时病人的肌肉没有麻痹，则可见到用力的呼吸，尤以呼气时更为明显，随之出现窒息。同时血压骤升、脉速；若仍未能解除梗阻，则两者均呈下降。由于缺氧使心肌收缩减弱、心室扩张，终致室颤。有的病人因吸入物对喉或气管的刺激而出现反射性心搏停止。
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2.Mendelson综合症
l此综合症首先由Mendelson（）加以描述，即在误吸发生不久或2h-4h后出现“哮喘样综合征”，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音。肺组织损害的程度与胃内容物的pH直接相关外，还与消化酶活性有关。胸部X射线的特点是受累的肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影，一般多在误吸发生后24h才出现。
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3.吸入性肺不张
l大量吸入物可使气道在瞬间出现堵塞，而完全无法进行通气，则后果严重。若只堵塞支气管，又由于支气管分泌物的增多，可使不完全性梗阻成为完全性梗阻，远侧肺泡气被吸收后发生肺不张。肺受累面积的大小和部位，取决于发生误吸时病人的体位和吸入物容量，平卧位时最易受累的部位是右下叶的尖段。
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4.吸入性肺炎
l气道梗阻和肺不张导致肺内感染。有的气道内异物是可以排出的，但由于全身麻醉导致咳嗽反射的抑制和纤毛运动的障碍，使气道梗阻不能尽快地解除，随着致病菌的感染，势必引起肺炎，甚至发生肺脓肿。
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五、反流、误吸和吸入性肺炎的预防
l主要是针对构成误吸和肺损害的原因采取措施：
l（1）减少胃内容量和提高胃液pH；
l（2）降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力；
l（3）保护气道，尤当气道保护性反射消失或减弱时，更具有重要意义。
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1.禁食和胃的排空
l2-4-6-8原则
l2——清饮料
l4——母乳
l6——配方奶或牛奶，淀粉类食物
l8——高脂肪高蛋白质类食物
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遇到饱胃病人怎么办？
l判断是否饱胃（上次进食时间、用药、肠鸣音）；风险的交代
l对饱胃病人尽可能采用局部麻醉或椎管内阻滞。
l若是全身麻醉适应证，又不允许推迟手术时间，则可采取如下措施：
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l（1）置入硬质的粗胃管（直径为7mm），通过吸引以排空胃内容物，细而软的胃管是难以吸出固体食物的碎块。要检查吸引的效果，切不可置而不顾。
l（2）食道阻塞法，但因食管壁有高度的可扩张性，故对其确切的效果尚有疑问。
l（3）过去在临床上曾用不同的药物以求达到如下的目的：抗恶心呕吐、抗酸和抑制胃液量和减少误吸的危险。事实上用药未必都能达到预期的效果，不同药物各有其适应症，而不作为常规的应用。
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2.麻醉的诱导
l麻醉诱导过程更易于发生呕吐和反流，对饱胃病人可采用如下的方法：
l（1）完善的术前准备，尤其是吸引器
l（2）快速顺序诱导（经典、改良），充分预氧，按压环状软骨（sellick手法）
l（3）清醒气管内插管，可用1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因溶液进行表面麻醉和经环甲膜气管内注射，一俟气管插管成功，即将气管导管的套囊充气，此法较为有效。尤其适于饱胃合并困难气道患者
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快速顺序诱导
l1预氧：高流量纯氧3-5分钟，或4-8次肺活量纯氧呼吸
l2镇静药
l3压迫环状软骨（Sellick手法）力度3-4kg
l4肌松药
l5呼吸暂停，避免正压通气
l6插管
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l（4）采用头高足低进行诱导，当足较平卧位低于时，此时咽的位置较食管贲门交接处高19cm。一般认为，即使在胃膨胀情况下，胃内压的增高也不超过18cmH2O，因此可以防止反流。但在此体位下一旦发生胃内容物反流，则发生误吸是难以幸免。特别是心血管功能差的病人，不宜采用此体位。另一体位，是轻度头低足高位。虽然由于胃内压增高而易致反流，但头低位使反流的胃内容物大部滞留于咽部，迅速予以吸引则可避免误吸入气管，故临床上宁可采用此体位。
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诱导期的体位
头低足高位（40o）：易致反流
减少误吸
头高足低位（40o）：防止反流
势必误吸
轻度头低足高位（15o）：反流可能性增加，但可使反流
的胃内容物大部分滞留于咽部，
避免误吸入气管
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l（5）应完全清醒时才能拔气管内导管。病人作呕、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的标志，所以拔管时病人不仅能睁眼，应具有定向能力、能作出相应表情的应答。否则仍有误吸之可能。
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发生反流误吸的处理
l1.重建通气道
l（1）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有效的通气和引流。
l（2）迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸收清除胃内容物。如为固体物可用手法直接清除，咽部异物则宜用Magil钳夹取。若气道仅呈部分梗阻，当病人牙关紧闭时，可通过面罩给氧，经鼻腔反复进行吸引，清除反流物。亦可采用开口器打开口腔，或纤维光导支气管镜经鼻腔导入进行吸引。此时不宜应用肌松药，因喉反射的消失有进一步扩大误吸的危险。
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2.支气管冲洗
l适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物质所堵塞。在气管内插管后用生理盐水5-10ml注入气管内，边注边吸和反复冲洗，或用双腔导管分别冲洗两侧支气管。
l注意一定要使用温盐水!
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3.纠正低氧血症
l大量酸性胃液吸入肺泡，不仅造成肺泡表面活性物质的破坏，而且导致肺泡Ⅱ型细胞的广泛损害和透明膜形成，使肺泡萎陷，并增加肺内分流和静脉血掺杂。用一般方式吸氧，不足以纠正低血氧症和肺泡-动脉血氧分压差的增大，需应用机械性通气以
l呼气末正压通气（PEEP）0.49-0.98kPa（5-10cmH2O），或CPAP以恢复FRC和肺内分流接近生理学水平，避免或减轻肺损害的严重性。
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4.激素
l至今为止，对误吸后病人应用类固醇类药物的认识不一，仍有争议。早期应用有可能减轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛的作用；虽不能改变其病程，也难以确切的说明激素对预后的最终影响，但在临床上仍多有应用。一般要早期应用并早期停药，如静脉内给予氢可的松或地塞米松。
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5.气管镜检查
l气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在于检查并清除支气管内残留的异物，以减少和预防肺不张和感染的发生。
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6.其他支持疗法
l如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼末CO2、SpO2和动脉血气分析，及心电图的监测，必要时给以变力性药物和利尿药。
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7.抗生素的应用
l抗生素的应用，以治疗肺部继发性感染。
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*温馨提示*
l鉴于误吸的严重后果，使我们认识到防治围手术期的严重麻醉并发症过程中“防”远胜于“治”，亡羊补牢为时已晚！防患于未然才是上策！
l虽然喉罩的出现为临床麻醉提供了一种有效的器具，但仍不能完全防止胃内容物的肺误吸，尤其不要用于饱胃和肥胖的病人。
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谢谢大家
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